Posao Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje (RZZO) jeste, između ostalog, da kontroliše da li zdravstvene ustanove i apoteke s kojima su zaključeni ugovori ispravno izvršavaju ugovorene obaveze, a ta njihova obaveza jeste baš da tebi pruže odgovarajuću zdravstvenu uslugu. Ako ti je u zdravstvenoj ustanovi uskraćeno neko pravo obuhvaćeno zdravstvenim osiguranjem, možeš da podneseš predstavku matičnoj filijali RZZO. Naravno, pre toga možeš da pokušaš da rešiš problem unutar same zdravstvene ustanove, na primer, posredstvom zaštitnika prava pacijenata, ali ne moraš.
Ukoliko smatraš da su ti u zdravstvenoj ustanovi naplatili nešto što nisi bio dužan da platiš, možeš da podneseš zahtev kojim ćeš od matične filijale RZZO da tražiš da ti ona nadoknadi te troškove.
U matičnoj filijali RZZO dužni su da razmotre svaku predstavku ili zahtev koji im podnese osiguranik.
Podnošenje predstavke
Predstavku treba da napišeš i pošalješ ili odneseš u svoju matičnu filijalu. Ne postoji nikakva zadata forma predstavke, ali je svakako neophodno da napišeš svoje podatke, ime i adresu zdravstvene ustanove na koju se žališ, i što precizniji opis toga šta se, gde, kada i kako dogodilo.
Šta mogu da urade?
Ako smatraš da ti je zdravstvena ustanova neopravdano onemogućila ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, matična filijala dužna je da ti obezbedi savete i uputstva o korišćenju tvojih prava i preduzme određene mere prema ustanovi koja ne postupa u skladu s propisima.
Te mere sastoje se u slanju nadzornika zdravstvenog osiguranja (to je kao inspektor) u ustanovu s kojom imaš problem. On će ispitati slučaj, izvestiti matičnu filijalu o svojim nalazima i predložiti mere koje treba sprovesti. Odluku o tim merama donosi direktor filijale.
Direktor filijale može da:
- naredi zdravstvenoj ustanovi da ispravi nepravilnosti u radu i da ti vrati novac koji ti je neopravdano naplatila, i da toj ustanovi uskrati novac iz zdravstvenog fonda dok to ne bude učinjeno;
- raskine ugovor ili deo ugovora s tvojim izabranim lekarom ili zdravstvenom ustanovom;
- smanji iznos novca koji ustanova dobija od RZZO za cenu zdravstvenih usluga koje ti nisu pružene;
- pokrene prekršajni postupak protiv zdravstvene ustanove ili postupak za naknadu štete.
Šta god da urade, dužni su da te obaveste o tome.
Vraćanje neopravdano naplaćenog novca
Ako misliš da ti je neka zdravstvena usluga neosnovano naplaćena, imaš pravo da matičnoj filijali podneseš zahtev za povraćaj novca, to jest refundaciju. Uz zahtev se podnosi kompletna medicinska dokumentacija i računi. Ako filijala utvrdi da je usluga neosnovano naplaćena, vratiće novac osiguraniku.
Ako nisi zadovoljan ishodom
Do nezadovoljstva u postupku po predstavci matičnoj filijali može doći u dva slučaja: u prvom su ti rekli da je sve bilo po propisima — dobio si sve što ti po osnovu osiguranja pripada, to jest, usluga koju je zdravstvena ustanova bila obavezna da ti pruži uistinu je i pružena. Nezadovoljstvo je u ovom slučaju neizlečivo — nemaš pravo na žalbu.
U drugom slučaju, kada ti odgovore da nisi ni imao pravo na tu vrstu zdravstvene usluge, odnosno da ona nije obuhvaćena tvojim zdravstvenim osiguranjem, za tvoje nezadovoljstvo ima leka, i to u vidu žalbe na rešenje kojim su odbacili tvoju predstavku. Žalbu moraš da podneseš direkciji RZZO (odnosno Pokrajinskom zavodu za zdravstveno osiguranje ako si iz Vojvodine), u roku od 15 dana od dana kad si primio rešenje. Odluka o tvojoj žalbi mora biti doneta u roku od dva meseca, a ako ni tom odlukom nisi zadovoljan, možeš da pokreneš spor pred sudom.
